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病気を患い、自宅で療養する高齢者の中には、食事が取れなければ点滴で栄養を補給することが必要な場合もあり、そうした際に医療の知識や経験がない当事者からしてみると、戸惑いや不安を抱えながら生活をしている方がいます。
今回は、そのような自宅で療養する方に対し、医療の専門的な知識や技術を用いて適切な処置を施す訪問看護サービスについて取り上げていきます。
看護師は、保健師助産師看護師法により、患者に対する療養上の世話と診療の補助を行う仕事をしていることは、皆さんもご承知のことでしょう。
しかし、看護師の職場は、必ずしも病棟であるとは限りません。
「訪問看護」においては、病棟ではなく患者宅での看護となりますが、医療機器の設備が整っている訳でもなく、主治医からの指示書を頼りにしながら処置に当たるため、病棟とは勝手が違う環境で看護をする仕事になります。
また、「訪問看護」は、看護師が1人で患者宅に訪問することが多く、傍に医師がおらず、医療機器が整った環境で看護できないため、看護師の的確な判断力や必要最低限の準備で処置をする技術力が求められます。
そして、患者の主治医をはじめ、ホームヘルパー、リハビリテーションスタッフ、医療ソーシャルワーカー、地域包括支援センターなどとも連携を図りながら看護することが前提となりますので、現場での調整力やコミュニケーション力も必要となるでしょう。
「訪問看護」で提供するサービスは、患者の状態によっても変わってきますが、例えば、認知症で正しい内服管理が必要であったり、糖尿病で血糖を下げるためのインスリン注射が必要であったりなどのケースが挙げられます。
このほかにも、末期のがん、老衰、疾患による終末期の患者が自宅で過ごすための看護や、寝たきりの状態をきっかけに皮膚の血流が滞ってしまう床ずれの処置、関節の運動や動かし方を指導するリハビリテーション、身体の清拭や排泄の身体介護などの対処も必要になることを覚えておきましょう。
なお、「訪問看護」で提供するサービスの詳細については、下記の内容を参考にしてください。
| [訪問看護師の具体的な仕事内容] |
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・病状の観察及び異常の早期発見 （病気や障がいの状態、血圧・体温・脈拍などのチェック） |
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・在宅療養の身体介護 （身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事や排泄などの介助や指導） |
・薬の扱いや指導 （薬の作用、副作用の説明、飲み方の指導、残薬の確認など） |
・医療機器の管理 （在宅酸素や人工呼吸器などの管理、点滴の管理や使用方法の説明など） |
・医師の指示による医療処置 （点滴、カテーテル管理、インシュリン注射など） |
・床ずれ予防と処置 （床ずれ防止の工夫や指導、床ずれの手当て） |
・認知症の事故防止など、認知症介護の相談や工夫をアドバイス （患者と家族の相談、対応方法の助言など） |
・介護予防 （食生活の見直しによる栄養面での改善、体操やレクリエーションなどを通じた運動能力低下の防止など） |
・ご家族等への介護支援や相談 （介護方法の助言から病気に対する不安の相談など） |
・在宅でのリハビリテーション （体位交換、関節の運動や動かし方の説明や指導など） |
・ターミナルケア （がん末期や終末期を迎えた方が自宅で過ごせるよう支援するなど） |
訪問看護サービスを利用する場合、基本的には病院や診療所内にある事業所、もしくは訪問看護ステーションになりますが、この他にも地域包括支援センターや、市区町村の障がい福祉の担当窓口などを通じて相談や申し込みを受けています。
訪問看護サービス利用者が申し込みした後は、訪問看護師等が患者宅に訪問し、患者の主治医から渡される指示書に基づいて、利用者の病状の観察や異常の早期発見をするなど、患者の健康上の問題や生活上の障害に対し、医療処置を含めた専門的なケアを提供することになります。
「訪問看護」は、患者の心身の状態に応じて患者宅に訪問する担当が変わります。
例えば、病気の障害の療養などであれば訪問看護師以外だと保健師や准看護師が該当することになりますし、妊婦などで生命の誕生に関わることであれば助産師、リハビリテーションの分野であれば理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が担当することになります。
「訪問看護」は、患者の心身の状態に応じて看護処置を行いますが、必要に応じて様々なサービスの連携を図ることが可能となりますので、現在は連携によって在宅療養だけでも対応できる仕組みが整っています。
ここでは、「訪問看護」をはじめ、自宅療養するための基本的な訪問サービスをまとめますので、参考にしてください。
| ■訪問による看護 | |
|---|---|
| 内容 | 医療に関する知識や技術のある看護職が患者の心身の状態に応じた看護を行う。 |
| 対応 | 保健師、訪問看護師、准看護師 |
| ■訪問によるリハビリテーション | |
|---|---|
| 内容 | リハビリテーションの専門職が、患者の生活に合わせたリハビリテーションを行う。 |
| 対応 | 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士 |
| ■訪問による助産 | |
|---|---|
| 内容 | 助産の専門職である助産師が、妊娠、出産、産後ケアなど、新生児に関するケアを行う。 |
| 対応 | 助産師 |
| ■居宅療養管理指導 | |
|---|---|
| 内容 | 通院が困難な療養者に対し、主に医師が療養上の管理や指導、助言等を行う。 |
| 対応 | 医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士、看護師 |
| ■定期巡回・随時対応型 | |
|---|---|
| 内容 | 訪問介護と訪問看護で連携を図り、定期巡回と随時対応する（日中及び夜間にも対応） |
| 対応 | 看護師、介護福祉士等 |
| ■訪問介護（ホームヘルプサービス） | |
|---|---|
| 内容 | 訪問介護員が患者の自宅を訪問し、身体介護や生活援助、通院等の乗車・乗降介助など日常生活を支援する。 |
| 対応 | ホームヘルパー、介護福祉士 |
| ■訪問入浴介護 | |
|---|---|
| 内容 | 専門のスタッフが専用の浴槽を持参し、患者宅での入浴の介助を行う。 |
| 対応 | 介護福祉士、看護師等 |
| ■居宅介護支援 | |
|---|---|
| 内容 | ケアマネジャーにより、要介護認定（要介護1～5の人が対象）を受けた患者に対してケアプランを作成し、自宅でのサービスを中心とした「居宅サービス計画」によって、訪問介護のほか、通所で受けるデイサービスなどの計画を立てることが出来ます。 |
| 対応 | ケアマネジャー |
原則として、訪問看護サービスは、医療保険、介護保険、自費の3つのケースがありますが、子どもから高齢者まで、病状や障がいの程度にかかわらず、「訪問看護」を必要とする方に全て受けられる仕組みとなっています。保険を適用する利用者の対象として見た場合には、「訪問看護」は介護保険と医療保険のいずれも該当することになりますが、自己負担額や訪問回数などの違いもあって、訪問看護サービスは介護保険を利用する方が多い傾向にあります。
順を追って説明すると、医療保険については、子どもから高齢者まで年齢制限なく訪問看護を利用できますが、65歳以上の場合で要介護認定を受けていない方が対象です。このうち、65歳以上で介護保険が利用できる方でも、厚生労働省が指定した難病の場合は医療保険の適応となり、訪問看護を利用する際には主治医に相談することになります。その他にも、がん末期、人工呼吸器、毎日処置が必要な深い床ずれの方も医療保険の対象になります。一方、介護保険で訪問看護を利用する方は、65歳以上で要介護認定を受けている方（第１号被保険者）もしくは、40～64歳の方で介護保険上「特定疾病」と指定された末期がんや関節リウマチ等が原因で要介護認定を受けた方（第2号被保険者）が対象になります。ちなみに、介護保険でサービスを受けていた方の病状が変化し、もしもがん末期となったような場合は医療保険に切り替わります。介護保険による「訪問看護」のサービス利用者は、慢性期で状態が安定した利用者の療養上の世話を行うケースが多く、そのような場合には異常の早期発見に努めるのが基本的な考え方になります。利用者に急性増悪などが起これば訪問看護師は医師に報告し、その際は医療保険で治療が行われることになりますが、訪問看護師の役割も代わってくることでしょう。このほかにも、難病やターミナル患者、 急性増悪した患者などの場合は、 医療保険による訪問看護として対応することになります。
総じて、訪問看護サービスを提供する際には、介護保険と医療保険の双方を視野に入れた適切な判断や対応を行うことも訪問看護師の重要な役割となるでしょう。
前述の通り、介護保険と医療保険では患者の状態等によって該当する保険も変わりますが、適用する保険によって、「訪問看護」の利用回数や利用時間に制限があることも知っておきましょう。まず、介護保険で「訪問看護」を受ける場合では、基本亭には利用回数に制限はなく、①20分未満、②30分未満、③30分以上60分未満、④60分以上90分未満までの4区分の中から自身で選択することになります。次に、医療保険で「訪問看護」を受ける場合は、通常週3回までとなり、1回の訪問時間は30分から90分程度とされています。
「訪問看護」の費用については、介護保険と医療保険によっても違いがありますが、基本的には訪問時間の長さで決まります。
このうち、介護保険における「訪問看護」の費用計算には「単位」が定められており、その「単位」をもとにして費用を算出する仕組みを採用していますが、地域によって1単位あたりの金額が異なることを知っておきましょう。
| ※例）①を1単位10円とした場合3,100円（自己負担1割の場合は310円） |
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①20分未満／310単位 ②30分未満／463単位 ③30分～60分未満／814単位 ④60分～90分未満／1,117単位 ⑤理学療法士の場合／20分につき302単位 ※上記以外の加算項目 ・緊急時訪問看護加算／540単位（月1回） ・特別管理加算／250単位または500単位（月1回） ・サービス提供体制加算／6単位（1回毎） ・初回加算／300単位（初月のみ） |
| 訪問看護の費用（医療保険） |
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①基本療養費／5,550～6,550円 ②管理療養費／月の初日7,400円、2日目以降2,980円 ③情報提供療養費／（地域による）1,500円 ④各種加算／（看護体制、条件による） ※上記以外の加算項目 ・24時間対応体制加算5,400円／24時間連絡体制加算2,500円（月1回） ・特別管理加算／2,500円または5,000円（月1回） ・時間外訪問看護加算／2,100～4,200円（1日につき） |
患者の方が心身の状態や利用する保険によって、患者の利用負担額が変わりますが、実際に介護保険と医療保険では、どの程度の違いが出るのかモデルケースを使ってシミュレーションしてみました。出来るだけ、患者の費用負担を軽減する方法を考えることも、訪問看護師の大切な仕事になるでしょう。
| ■介護保険を利用した場合のモデルケース |
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上記で説明した介護保険の単位を10円と仮定し、①20分未満のサービスを3回受けた場合には次のような計算式となります。 ・1回①20分未満／310単位×3回（月）×10円＝9,300円 ※1か月の費用負担（1割負担の場合）＝930円 ※介護保険の場合、60分を越えるサービスとなると、1回④1117単位となります。 |
| ■医療保険を利用した場合のモデルケース |
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上記で説明した基本療養費をもとに、2時間を越えなければ料金に変更はない週1回20分未満程度のサービスを受けた場合を仮定した計算式です。 ・基本療養費1回／5,550円×3回（月）＝16,500円 ・管理療養費／初日7,400円＋2,980円×2回＝13,360円 ・情報提供療養費／1,500円 ※地域によって異なるが加算と仮定 基本療養費16,500円＋管理療養費13,360円＋情報提供療養費1,500円＝合計31,360円 ※1か月の費用負担（1割負担の場合）＝3,136円 |
